安全事故事件管理是安全管理的重要內容之一，其通過對事故進行分析總結、查清緣由、吸取經驗，從而避免再次發生同類事故。美國等發達國家對事故調查工作極為重視，他們通過對事故進行技術層面的分析，并提出相應的意見，然后有針對性地對相關法規標準規范進行修正，從而將事故教訓轉為保障安全的良策。本文通過分析美國危化品行業相關事故案例，總結其危化品行業安全管理經驗，供讀者借鑒。
事故調查機構與調查流程
美國設有獨立調查機構進行事故調查，對危化品方面的事故調查是由化學品安全與危害調查委員會（以下簡稱CSB開展的。CSB設有5名核心委員，以及多名具有專業素養的調查人員。當發生有重大影響的 事故時，CSB將組織由1名或多名委員以及多名調查人員組成的調查組開展事故調查。調查程序如下：
現場事故調查：抵達事故現場的調查組向目擊者詢問，并將現場物品送至獨立實驗室進行分析，對企業的各種文件進行檢查。
調查報告撰寫：調查無時限要求，且在調查過程中，調查員不僅要與員工、負責人、工會、政府、調查委員會溝通，還要仔細審核相關證據，才能擬出包括事故結論、根本原因和建議措施在內的事故報告草案，而后由委員會審核并投票表決。
事故調查公開：主動通過各種形式、渠道公開進展，不定時地發布一些與調查有關的進度、線索等。
事故調查結果：在事故報告中會對企業、工會、社團組織、政府等提出針對性的建議，而且對每一條建議都會追蹤其實施采納效果，分析結果還會在學術期刊、會議上發表。
分析三起動火作業引發的事故
2006 年6月5日 ，美國Partridge Raleigh油田儲罐內的可燃蒸氣被引燃導致儲罐爆炸，事故導致3人死亡、1人受傷。經過現場檢查，結合物證和訪談結果，CSB得出事故可能的經過為：作業人員在4號罐的側面和頂部焊接管件，其清理了4號儲罐，但是并未清理2號罐和3號罐。開始焊接后，與3號罐相連的開口管噴出的可燃蒸氣被引燃，火閃回至3號罐，經由3號罐與2號罐之間的連接管傳播，令2號罐發生爆炸。造成事故的可能原因在于：未簽發書面的動火作業證，未為員工提供動火培訓；在作業前和過程中，未進行可燃氣體監測；焊接前未倒空也未隔離含有易燃氣體的2號和3號罐；未搭設腳手架，僅將梯子搭設在兩個儲罐之間。
2017年2月8日，美國包裝公司在工廠停產檢修期間發生污冷凝水罐爆炸，事故導致在污冷凝水罐附近工作的3人死亡 、7人受傷 。經過現場檢查，事故可能的經過為：正常操作時的壓力將外部空氣通過污冷凝水罐上的呼吸閥壓入罐內，且由于該罐已被隔離，罐內溫度下降，部分蒸氣冷凝，導致內部可燃氣的濃度比爆炸上限低，形成了爆炸空間。此外，罐內聚集了大量的松節油；點火源可能是由在罐上方進行的動火作業產生的，進而引發爆炸。造成事故的可能原因在于：未對罐體進行風險分析，也并未安裝檢測儀表；盡管作業人員在作業前對場所進行了可燃氣體監測，但是并未檢測罐內是否存在可燃氣體，并未意識到罐內潛在的爆炸危險。
2001年7月17日，特拉華州 Motiva公司煉油廠內的硫酸儲罐爆炸，造成1人死亡、8人受傷，且污染了外部環境。經過現場檢查，推斷事故經過為：作業人員在393號硫酸儲罐頂部修理棧橋上的格柵時，動火作業產生的火花可能由該罐頂部腐蝕產生的泄漏孔進入了其內部蒸氣空間，或者接觸了由泄漏孔逸出的可燃蒸氣，然后閃回儲罐，致使該罐爆炸，進而引發周圍儲罐破損泄漏，約有99000加侖的硫酸流出。造成事故的可能原因在于：公司并未重視393號儲罐腐蝕的檢測，并未采用設備完好性管理系統防止和處理罐的腐蝕；未能充分解決從新鮮酸罐到廢酸罐的轉換問題；動火作業程序不完整：允許在已知存在腐蝕現象且裝有可燃物料的儲罐附近動 火；盡管作業前監測了可燃氣體，但是并未進行連續性的可燃氣體監測并控制點火源。
這3起火災爆炸事故的發生均為在內有可燃物料的設備周邊進行動火作業，其中，事故1沒有進行可燃氣體監測；事故2中盡管進行了氣體監測，但是并未意識到在動火范圍內所有可能含有易燃物料的容器內是否存在易燃易爆環境；事故3中沒有采取連續的可燃氣體監測。
CSB針對動火作業引發的事故提出了七大建議措施，包括替代、風險分析、氣體環境監測、檢查作業區域、書面許可、全方位培訓和監管承包商。
幾起化學品泄漏事故報告帶來的啟示
2014年1月9日，美國自由工業儲罐發生化學品泄漏，污染了公共水源，導致周圍居民出現腹瀉、嘔吐、皮疹等癥狀。
經過現場檢查，事故可能的經過為：粗甲基環己烷甲醇和聚乙二醇醚的混合物通過自由工業的396號罐的罐底小洞流出，通過失修的防火堤和破損的地下涵洞2個路徑進入埃爾克河。造成事故的可能原因在于：396號罐底由于點蝕出現兩個孔洞，企業并未對該罐的腐蝕進行識別和處理；防火堤年久失修，產生裂縫和孔洞，企業沒有驗證 防火堤的完整性，也沒有對其進行維 護；企業沒有設置任何能夠通知罐體泄漏的預防、檢測系統；極端寒冷天氣可能導致周圍地面出現凍脹效應。
2002年12月11日，美國環保企業發生一起由于使用不正確的容器進行廢物處理導致硫化氫泄漏，致使1人中毒的事故。經過現場檢查，事故可能的經過為：工作人員向沉淀池中添加硫化鈉片以沉淀汞，然后為將pH值調整到中性又加入聚氯化鋁。然而沒有完全溶解的硫化鈉片與加入池中的聚氯化鋁發生化學反應，導致生成硫化氫 。硫化氫氣體由沉淀池頂部釋放，致使1名途經沉淀池的維修人員中毒。造成事故的可能原因在于：因傳感器故障，硫化氫探測器未報警；該探測器在事故發生前2個月至3個月 都沒有進行過校準，企業也沒有執行校準、檢查和維護硫化氫探測器的程序或職責劃分；操作人員不定期對硫化氫探測器校準，且沒有記錄。
2002年8月14日上午，DPC企業在一次鐵路油罐車卸載作業中發生氯泄漏，導致周邊63名居民就醫。經過現場檢查，事故可能的經過為：DPC企業在鐵路罐車卸貨作業中使用的1英寸氯輸送軟管發生破損，導致氯泄漏，泄漏觸發警報，操作人員開啟緊急停車系統，然而幾個關鍵的閥門未能關閉，導致泄漏持續了近 3個小時。造成事故的可能原因在于：質量保證管理體系不完整，無法確保氯輸送軟管在安裝和使用前滿足規格要求；制造商無法確保制造的氯輸送軟管符合客戶的規格，或者確保其自身認證的材料規格是正確的；測試和檢查程序不包括確保緊急停車系統按設計運行的程序；軟管識別系統不足以對外觀相似的結構編織材料進行連續的識別；設備完好性程序未能檢測到氯輸送軟管的腐蝕；應急響應體系存在嚴重缺陷。
上述幾個事故都暴露出企業在設備完好性管理中存在的問題 ，因此CSB提出，企業應建立設備完好性程序，確保關鍵工藝裝置和部件的設計、制造、安裝、檢查、測試和維護的方式保持設備最初預期的完整性。
從上述報告可以看出，CSB的報告中90%以上都是在陳述事故可能的經過、事故的原因分析，從設備、工藝、管理等多個角度闡述問題，并提出具有可操作性的建議，專業參考價值極高。
有效提升事故調查的效率和效力
從上述事故調查機構建立、調查程序和調查報告中，可以看出美國對于危化品行業事故調查主要遵循以下原則：獨立性：調查機構獨立于其他政府部門，經濟財務獨立支配，事故獨立調查。
客觀性：客觀描述事故原因，深挖其可能原因；客觀定位調查目標，不以追究責任為目的；客觀對待人證物證。
科學性：設有專門的分析實驗室，以物證為基礎，以科學分析為依據。
公正性：僅由調查組進行調查，調查時杜絕偏聽偏信，全方位聽取意見。
公開性：設有官方網站，及時通報進展；現場調查時，僅調查組的發言人有權通報事故調查情況，信息準確，公眾信服；現場調查結束后，及時對外發布消息。
以調查促安全：由事故調查獲得的改善安全的經驗教訓來決定調查的范圍。
事故事件管理水平的提升離不開事故調查。通過了解和借鑒美國的相關事故調查經驗，對于提升我國事故調查流程規范化、事故原因調查科學化、建議措施有效化水平，培養一批具有專業素養的調查人員隊伍，從而有效提升事故調查的效率和效力，為安全生產提出有效管控措施不無裨益。
