美國(guó)喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠爆炸事故
來(lái)源: 中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì) 瀏覽: 5266 發(fā)布于2013年09月09日
國(guó)外危險(xiǎn)化學(xué)品典型事故案例分析之六----
美國(guó)喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠爆炸事故
一、事故經(jīng)過(guò)和危害
2001年3月13日，美國(guó)喬治亞州奧古斯塔BP-阿莫科聚合物工廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)奧古斯塔工廠）發(fā)生一起爆炸事故，并引發(fā)大火，造成3名工人當(dāng)場(chǎng)死亡。
3月13日，奧古斯塔的3名工人在打開(kāi)裝有熱熔塑料工藝儲(chǔ)槽的端蓋過(guò)程中不幸遇難，原因是他們不知道儲(chǔ)槽內(nèi)是有壓力的，部分螺栓被拆掉的端蓋突然迸發(fā)并噴出熱熔塑料導(dǎo)致工人的死亡，噴射出的能量造成鄰近的管線斷裂，管線內(nèi)流出的熱液體被引燃，釀成火災(zāi)。
二、事故原因分析
1.根本原因
（1）BP-阿莫科集團(tuán)公司，作為Amodel的生產(chǎn)工藝開(kāi)發(fā)者，沒(méi)有通過(guò)全面審查工藝設(shè)計(jì)來(lái)發(fā)現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)的危險(xiǎn)，無(wú)論是BP-阿莫科集團(tuán)公司的研發(fā)部門(mén)，還是工藝設(shè)計(jì)部門(mén)都沒(méi)有明確的系統(tǒng)化的程序來(lái)鑒別和控制源于副反應(yīng)或缺少控制的反應(yīng)危險(xiǎn)。
（2）奧古斯塔工廠沒(méi)有實(shí)施為改正設(shè)計(jì)缺陷而進(jìn)行的全面審查過(guò)程。
1）奧古斯塔工廠是第一家唯一進(jìn)行Amodel商業(yè)生產(chǎn)的廠家，在運(yùn)行過(guò)程中聚合物回收槽的許多設(shè)計(jì)缺陷問(wèn)題明顯地暴露出來(lái)，運(yùn)行管理部門(mén)沒(méi)有確保缺陷按時(shí)得到改正。
2）工人沒(méi)能遵循已有的鎖斷/掛牌及設(shè)備拆開(kāi)的公司制度，因?yàn)榫酆衔锘厥詹凵媳欢氯呐欧殴芊恋K他們確認(rèn)槽內(nèi)壓力的存在。
3）以前出現(xiàn)的滿(mǎn)槽事故及塑料被夾帶進(jìn)入連接管內(nèi)均表明回收槽過(guò)小，不能處理可見(jiàn)的生產(chǎn)異常。
4）聚合物回收槽的液位指示器不可靠。
（3）奧古斯塔工廠的事故和未遂調(diào)查系統(tǒng)沒(méi)有充分地鑒別出原因或相關(guān)的危險(xiǎn)，而若想改進(jìn)導(dǎo)致事故重復(fù)發(fā)生的系統(tǒng)設(shè)計(jì)上和操作上的缺陷卻需要這些信息。
1）沒(méi)有研究出合理的技術(shù)理論來(lái)解釋廢塑料的自燃，以及為何大量的廢塑料噴射出來(lái)。
2）有一定趨勢(shì)的事故和未遂事故被當(dāng)作單個(gè)獨(dú)立的事件，管理部門(mén)沒(méi)有一個(gè)審查系統(tǒng)可以用來(lái)發(fā)現(xiàn)這種趨勢(shì)和特性。
3）聚合物回收槽被充滿(mǎn)過(guò)。導(dǎo)致在一次事故中排放管被堵塞，之后卻沒(méi)有制定有效的應(yīng)對(duì)措施以防止事故再次發(fā)生。
4）擠塑機(jī)內(nèi)好幾次著火，卻沒(méi)有制定出有效的應(yīng)對(duì)措施。
2.間接原因
（1）Amodel生產(chǎn)工藝的危險(xiǎn)分析不足且不完整。
1）在最終設(shè)計(jì)階段危險(xiǎn)分析中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)化學(xué)反應(yīng)的危險(xiǎn)，如副反應(yīng)。
2）在設(shè)計(jì)和施工階段進(jìn)行的危險(xiǎn)分析期間，擠塑機(jī)的運(yùn)行以及它對(duì)其他生產(chǎn)過(guò)程的總體影響沒(méi)有得到足夠的審查。
3）聚合物回收槽可能被充滿(mǎn)的情況沒(méi)有被鑒別出來(lái)。
（2）設(shè)計(jì)資料沒(méi)有充分地描述Amodel的工藝。
1）工藝描述沒(méi)有充分地說(shuō)明聚合物回收槽的設(shè)計(jì)基礎(chǔ)和操作原理。結(jié)果導(dǎo)致對(duì)其特性的誤解。沒(méi)有清楚地指定最大的充裝液位，沒(méi)有對(duì)超裝操作設(shè)置警報(bào)。
2）運(yùn)行管理部門(mén)沒(méi)有反映更新的程序和變化的實(shí)際操作文檔資料。
（3）設(shè)備拆開(kāi)程序沒(méi)有指明當(dāng)安全措施沒(méi)有達(dá)到時(shí)應(yīng)采取什么行動(dòng)。在事發(fā)當(dāng)天以及日常生產(chǎn)Amodel期間，按公司程序和職業(yè)安全健康署（OSHA）的鎖斷/掛牌的規(guī)定認(rèn)為聚合物回收槽內(nèi)是不可能沒(méi)有壓力的。固化的聚合物堵塞排放管，而這卻被用來(lái)確認(rèn)槽內(nèi)沒(méi)有壓力。在這種情況下，沒(méi)有一個(gè)規(guī)定要求管理上的審查和授權(quán)，盡管缺少絕對(duì)的確認(rèn)槽內(nèi)沒(méi)有壓力，工人還是繼續(xù)進(jìn)行打開(kāi)槽蓋的工作。
（4）沒(méi)有經(jīng)過(guò)變更管理的審查來(lái)評(píng)估操作程序的修改對(duì)安全的影響。在開(kāi)車(chē)期間，流體直接經(jīng)過(guò)聚合物回收槽原來(lái)需要30min，由于沒(méi)有對(duì)可能的相反后果進(jìn)行足夠地考慮，此時(shí)間后來(lái)被延長(zhǎng)至50 min，導(dǎo)致槽內(nèi)聚合物的分解數(shù)量增加。
三、同類(lèi)事故預(yù)防措施
1．索威高級(jí)聚合物有限責(zé)任公司
（1）核查從BP阿莫科高性能聚合物公司取得的生產(chǎn)裝置，確保進(jìn)行系統(tǒng)的安全審查，并對(duì)副反應(yīng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行鑒別和控制。
1）在產(chǎn)品研發(fā)、新工藝的概念設(shè)計(jì)以及新工藝的詳細(xì)設(shè)計(jì)期間要確保對(duì)反應(yīng)的危險(xiǎn)性進(jìn)行鑒別和評(píng)估。
2）在對(duì)現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備或化學(xué)過(guò)程進(jìn)行變更前，應(yīng)將審查的結(jié)果應(yīng)與員工進(jìn)行溝通。
（2）確保從BP阿莫科高性能聚合物公司取得的生產(chǎn)裝置中有一個(gè)程序來(lái)系統(tǒng)地進(jìn)行相關(guān)審查，審查過(guò)去的生產(chǎn)過(guò)程中引入的新的或改進(jìn)的工藝和設(shè)備而帶來(lái)的危險(xiǎn)。確保裝置改正所有鑒別出的設(shè)計(jì)、操作和維修上的缺陷及操作過(guò)程中沒(méi)有廢棄的設(shè)備。
（3）修改Amodel的物質(zhì)安全數(shù)據(jù)單（MSDS）,對(duì)聚積大量熔融狀的聚合物的危險(xiǎn)提出警告。將MSDS的改變發(fā)送給現(xiàn)在的和過(guò)去的客戶(hù)（這些單位可能儲(chǔ)存有產(chǎn)品）。
2．索威高級(jí)聚合物有限責(zé)任公司奧古斯塔工廠
（1）執(zhí)行相應(yīng)的程序來(lái)實(shí)施周期性的事故和未遂事故的管理審查，找出事故發(fā)展趨勢(shì)和特點(diǎn)，指出事故的根本原因并執(zhí)行，并執(zhí)行改進(jìn)措施。
（2）審查工藝安全信息，包括：Amode分解反應(yīng)的信息，設(shè)備的設(shè)計(jì)意圖、基礎(chǔ)、能力和限制范圍，偏離設(shè)計(jì)意圖和操作極限的危險(xiǎn)及后果。
（3）重新開(kāi)始Amode工藝的危險(xiǎn)分析，指出可靠的工藝意圖和后果的偏離，與開(kāi)車(chē)和停車(chē)操作相關(guān)的危險(xiǎn)，防止有潛在危害的聚合物聚集。
（4）修改鎖斷/掛牌程序，以確保設(shè)備在打開(kāi)維修前是安全的，至少要確保設(shè)備的打開(kāi)程序中包含一個(gè)停止工作規(guī)定，此規(guī)定應(yīng)說(shuō)明安全打開(kāi)的條件，如設(shè)備是否卸壓，不能確認(rèn)時(shí)需要有高層領(lǐng)導(dǎo)的審查和批準(zhǔn)。
（5）確保變更管理政策應(yīng)用到操作的和程序的修改中。
3．BP阿莫科集團(tuán)公司
（1）將此調(diào)查結(jié)果在北美化學(xué)品和塑料生產(chǎn)工廠內(nèi)進(jìn)行交流
（2）美國(guó)化學(xué)理事會(huì)塑料工程師協(xié)會(huì)向所有會(huì)員交流此調(diào)查結(jié)果。
