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1981年8月1日，遼寧省海城化工廠氯化鋇車間工人在清理硫氫化鈣儲罐時發生硫化氫中毒，造成5人死亡。事故的直接原因是：3名工人進入硫氫化鈣儲罐前未經置換和分析，也未佩戴安全可靠的防護面具就進罐作業，導致硫化氫中毒，后有2名工人盲目施救導致事故擴大化。事故的啟示：歷史上因受限空間作業引發事故的案例可謂不少。失控的作業環境因素加上缺乏正確安全認知的施工人員是導致受限空間作業事故的“導火索”，管理層沒有意識到問題嚴重性，沒有養成安全管控的習慣，過分相信現場施工人員的應變能力，管理業務流程漏洞百出是導致事故發生的“點火源”。那么如何才能做好受限空間作業安全管理？可能需要做到以下“四個到位”——危險物質隔離到位，勞動保護措施落實到位，環境因素監控到位，監督檢查考核到位。