先尼科化工(泰興)有限公司“4·3”一般物體打擊事故
瀏覽: 4974 發(fā)布于2018年04月03日
先尼科化工(泰興)有限公司“4·3”一般物體打擊事故2018年4月3日15時(shí)左右,先尼科化工(泰興)有限公司330生產(chǎn)車間三樓壓濾工段在檢維修過程中發(fā)生一起一般物體打擊事故,造成1人死亡,1人輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失128萬元人民幣。一、事故發(fā)生經(jīng)過2018年4月3日中午12時(shí)30分左右,閭堅(jiān)、郭鵬、翁光華、張志高、馮芹等5人來到330車間繼續(xù)完成剩下的工作。12時(shí)40分左右,閭堅(jiān)離開現(xiàn)場去處理另外一臺壓濾機(jī)漏油問題。郭鵬等其他4人準(zhǔn)備將端蓋套進(jìn)活塞連桿,采取的方法是:用電動(dòng)葫蘆垂直吊住端蓋,用兩個(gè)手拉葫蘆勾住端蓋上的兩個(gè)螺孔往機(jī)架方向拉,但未能成功;他們遂向油缸中充入壓縮空氣,希望利用壓縮空氣的作用力將活塞連桿頂進(jìn)端蓋,充氣約10分鐘左右,仍然沒有成功(此時(shí)液壓缸中滯留約40升0.7MPa的壓縮空氣,作用于活塞連桿上的力約9.5×104N)。有人提議用頂板撞擊端蓋,使端蓋正位后套進(jìn)活塞連桿。于是,4人站在頂板后方推動(dòng)頂板撞擊端蓋,撞擊一次后端蓋沒有動(dòng)靜,正準(zhǔn)備第二次撞擊時(shí),活塞連桿突然沖出撞向頂板,導(dǎo)致推動(dòng)頂板的郭鵬頭部和左肩胸部嚴(yán)重受傷,張志高右眼部位刮傷。二、事故原因和性質(zhì)(一)直接原因人的不安全行為是事故發(fā)生的直接原因。1.當(dāng)出現(xiàn)利用氣體壓力不能將端蓋套進(jìn)活塞連桿(實(shí)際為端蓋卡在活塞連桿前端)的異常現(xiàn)象后,采取的方法措施不當(dāng),在未分析后果及危害的情況下,盲目地用頂板撞擊端蓋。當(dāng)端蓋套入活塞連桿后,阻力瞬間減小,在壓縮氣體作用下,活塞連桿沖出撞擊到頂板。2.先尼科公司在《330車間1500壓濾機(jī)密封圈更換具體實(shí)施方案》第三步中規(guī)定“進(jìn)油管接氣源,所有人員避開壓濾機(jī)2米外”,作業(yè)人員在第七步中并未繼續(xù)采取以上防范措施,在推動(dòng)頂板撞擊端蓋時(shí),作業(yè)人員實(shí)際已處于危險(xiǎn)區(qū)域。(二)間接原因1.作業(yè)方案不完善。先尼科公司在《330車間1500壓濾機(jī)密封圈更換具體實(shí)施方案》第三步中規(guī)定“進(jìn)油管接氣源,所有人員避開壓濾機(jī)2米外”,而在第七步中再次使用壓縮空氣時(shí)卻沒有規(guī)定作業(yè)人員應(yīng)避開壓濾機(jī)2米外。2.教育培訓(xùn)不落實(shí)。先尼科公司制定了《330車間1500壓濾機(jī)密封圈更換具體實(shí)施方案》,但沒有對維修人員進(jìn)行培訓(xùn)教育和考核,維修人員不知曉作業(yè)中存在的危險(xiǎn)因素及防范措施。3.責(zé)任制與規(guī)章制度不健全。先尼科公司既未在《檢維修工作管理制度》中明確應(yīng)該對檢維修工作方案進(jìn)行培訓(xùn)教育,也沒有將檢維修方案的培訓(xùn)教育職責(zé)規(guī)定至具體崗位或個(gè)人。4.作業(yè)許可流于形式。作業(yè)許可簽發(fā)人未按照公司《檢維修工作許可管理制度》的要求,在本次檢維修工作許可證(編號:0023058)中分析出高壓氣體的存在及需要采取的安全措施,作業(yè)許可走過場。?