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1982年1月19日，浙江省慈溪化肥廠冷凍崗位發(fā)生氨中毒事故，導致3人死亡。事故的直接原因是管接頭選材不符合設計要求，以鑄鐵件代替鋼件。原設計該管道離地1.9米，因分離效果不好，經(jīng)兩次修改后，該管距地260毫米，使用磚塊作支撐。女工踩在生產(chǎn)管道上玩耍，導致氨管斷裂，發(fā)生泄漏。