江蘇德橋倉儲“4·22”火災事故教訓發人深省,對事故中暴露出的“四大不對稱性”問題尤其要認真總結,舉一反三,防患于未然。
一、從“誘因微小”到“災難巨大”的不對稱性看責任落實問題
據初步了解,“4·22”火災事故是涉事企業違規明火作業,焊接時濺出的小火星引發火災,燃燒了16個多小時,調集了周邊數個省(市)的近200輛消防 車、1400多名消防官兵和公安民警,疏散了周圍5公里的群眾,撤離了碼頭上下游5公里之內船舶,對現場北側的長江福姜沙水道禁航,犧牲了1名消防戰士, 造成重大經濟損失和嚴重社會影響。
令人后怕的是,一旦火勢控制不住,將引發倉儲區其他危化品儲罐連環爆炸,災難性不堪設想。
從“小火星”到“大事故”,這與“蝴蝶效應”似乎異曲同工:小事情如經系統放大就會變成大事件。這其中,安全責任缺位是核心。安全生產事故絕大多數屬于責 任事故,“4·22”火災事故中企業負責人、安全員顯然沒有盡到責任,焊接工見危不救、現場逃逸。決定安全生產的首要的也是最重要的因素是“責任”二字。 但安全生產重在責任,也難在責任。安全生產責任有其特殊性:
首先是責任剛性強,容易出現畏懼厭戰現象。安全生產責任“重如泰山”,責任 剛性強、風險高。失責追責,輕則黨紀政紀處分,重則追究刑責,而且追根溯源,調離崗位甚至退休多年的責任人也難脫其咎。重壓之下,一些干部員工怕擔責、繞 道走,不主動、不作為,延誤時機、小事拖大,遇事慌、見災抖。特別是發生大的事故、追究人員責任后,會彌漫消極厭戰情緒。
其次是責任層 級多,容易出現壓力傳遞衰減現象。安全生產責任覆蓋層層級級、方方面面,在傳遞的過程中會出現強度衰減,真正承擔直接責任的可能是責任意識和能力都不足的 一線操作員工,安全責任會出現“最后一公里”不到底問題,大量的由低級錯誤引發的事故往往出現在這一群體身上,必須引起重視。
再次是責 任環節多,容易出現多米若骨牌現象。從各級黨政組織、到相關職能部門、到各企業單位都是責任主體,從中央到地方各級領導、從部門到企業干部員工都是責任 人,從行政審批、到驗收把關、到全過程監管都是責任事項,時刻處處都存在安全責任。因此,安全生產責任鏈條長、環節多、任務煩,哪一個節點、哪一個人員發 生疏忽差錯,皆可能出現一著不慎、滿盤皆輸、前功盡棄的連鎖反應。這就能更好地理解“安全生產是易碎品”的觀念,不可控性可見一斑。
總之,要真正把安全生產責任落實到人到位、到底到邊相當復雜、并非易事。一是必須在強化各級黨政組織的領導責任和部門的監管責任,各級領導干部必須鐵肩擔 責、組織有力、監管有方。二是必須強化企業的主體責任,強化企業主要負責人“第一責任人”責任,特別是企業安全投入要到位、職工培訓要到位、基礎管理要到 位、應急救援要到位,切實打通安全生產責任“最后一公里”,消滅“梗阻”和“盲區”,筑牢基層基礎。三是必須要高度重視增強科技支撐力,大力發展“互聯 網+安監”“智慧安監”,通過廣泛采用自動化、智能化、信息化技術幫助完善監管的體制機制、方式方法和手段能力,用科技補短板、提質效,有效解決責任能力 不足、監管精力不足、方法手段不足等諸多問題。
二、從“焊接工”到“危化工”的不對稱性看安全事故的規律性問題
據初步了解,“4·22”火災事故現場的作業主體有兩個:一個是危化品儲存作業主體。這個技術系統擁有的知識信息是關于危化品的種類、生產、儲運及其安全防護、施救等方面的。該作業主體的領導和員工對相關知識信息都該做到應知應會,絕不能出現“危化盲”。
另一個主體是焊接作業主體。這個技術系統擁有的知識信息是關于焊接方面的。以上兩個主體的技術關聯性極小、聯合作業的概率極低。事故往往就發生在他們在同 一空間的聯合作業中。焊接工一般不知道在高危敏感區域里小火星的危險性有多大,危化品操作工一般不知道焊接過程中會火星四濺、難以控制。一場“知己不知 彼”的聯合作戰,失敗的概率可想而知。
這種由于知識信息、技術工種不同的結構性矛盾導致的事故不一而足。青島黃田港發生的油汽連環爆炸 案中,工人用沖擊鉆鉆探水泥地面而擊發的火星點燃地下管道的可燃氣體,釀成特大責任事故。5月9日,同樣的悲劇再次上演,南京一碼頭錨地化工品運輸船發生 爆炸起火,導致2人死亡,原因在外地卸完油該船但仍有油氣殘留物,船員修理高報儀進行焊接施工時點燃油氣發生閃爆事故。由此可見:不同技術系統的員工,由 于知識信息不對稱,無法充分交流溝通,從而難以有效預防和把控事故誘因。
這就要求我們既要考慮本質安全度,更要重視非本質安全度。這是 安全生產兩個同等重要的課題。對本質安全度,大家的認識和準備相對比較充分,但對非本質安全度,尤其是知識信息不對稱矛盾而導致的事故,我們的認知水平和 防范準備似乎不夠。這類事故意外而且頻發,帶有普遍性、反復性,必須高度重視,舉三反一,認真研究總結,掌握規律性,形成防范規程,提高工作的主動性、超 前性,避免其反復上演。
三、從“投入有限”到“損失巨大”的不對稱性看安全投入問題
“4·22”事故火勢剛起時,企業安全員迅速拿起兩個小型滅火器進行施救,但是相對于兇猛的火勢無異于杯水車薪,企業消防投入的不足可見一斑。后到場的 靖江市、泰州市消防車輛不是設備落后,就是泡沫不足。直到后來蘇州、無錫等周邊城市以及上海、浙江等地高效能消防車輛到場,才打開了一條關閉輸油閥門的安 全通道。由于泰州市相關消防裝備欠缺,不得不在更大范圍內調動資源,貽誤了寶貴的救援時機。持續燃燒的大火進而又引發了更大的隱患、更多的恐慌、更壞的影 響。僅看經濟損失一項:火災事故除企業直接損失數千萬元外,直接用于救援的費用逾三千萬元,后期事故現場的清理、倉儲物品的轉移等還要消耗不菲的人財物 力,損失之大可以想見。
首先,安全生產的投入必須提檔升級。尤其是針對體量大的高危行業企業,要裝備救援能力相應的設施。在安全經濟學 上,預防性安全措施的“投入產出比”遠高于事故整改的“投入產出比”,兩者效果比是5: 1。“先生產后安全”“重生產輕安全”的觀念和做法必須徹底矯正。火災之后,事發地的靖江市立即發文要求,轄內危化品企業必須配備相應等級的消防車輛和人 員,是為亡羊補牢之舉。
其次,要統籌做好安全投入的資源配置問題。安全監管等部門要全面、系統、多方位地對企業安全投向、投入力度、合 理性等進行研究分析,更好地引導投入。要在做好指導監督企業投入的同時,統籌考慮救援設施哪些應由企業投入、哪些由政府投入,要優化資源配置、提高資源使 用效率,不能盲目投、無序投。
四、從“財力貢獻微小”到“資源占用巨大”的不對稱性看項目招引問題
江蘇德橋倉儲區有燃油罐、柴油罐、汽油罐12座和化工儲罐30座,碼頭總長460米,碼頭配套庫區占地470余畝。該項目占用了不少寶貴的長江岸線資 源,占地面積也相當大。但是,項目入駐6年多來給地方財力的貢獻總額僅1300多萬元。不可否認,該項目的入駐對地方經濟社會發展帶來了一定的正效應,但 是該項目的“微小的財力貢獻”和“巨大的資源占用”是明顯不對稱性的。
首先,這點微小的貢獻,難以體現它占用的如此大量的土地和環境資源的價值;再次,這種高危項目對當地在生產安全、環境生態、社會穩定等方面產生了巨大的現 實和潛在壓力,所作貢獻微不足道;最后,在整個事故救援過程中,各方面投入的財力物力,承受的壓力、面臨的責任之大無法承受。
我們要深刻反思的是:一是這么大體量、高危險的項目為什么稅賦貢獻這么小?今后在招引項目、源頭管控時,到底是數量規模重要,還是質量效益優先?即短期政 績和長遠經濟社會綜合成本是不是要綜合考量?二是在考慮企業發展和效益的同時,是否要更加重視企業安全、環保等負外部效應問題,以及溢出成本、社會責任的 承擔問題?三是在考慮“引進來”的同時,是否要考慮“清出去”的問題,對安全環保壓力大,占用大量資源、稅收貢獻少的企業,該關停整頓的、該吊銷證照的、 該由市場取締的,要下決心采取相應措施,從而確保安全發展、綠色發展、科學發展的實現。