中石油烏魯木齊石化公司“11·30”較大機(jī)械傷害事故
瀏覽: 5669 發(fā)布于2017年11月30日
2017年11月30日，中國(guó)石油天然氣股份有限公司烏魯木齊石化分公司煉油廠二車(chē)間發(fā)生蒸汽發(fā)生器管束突出導(dǎo)致的機(jī)械傷害事故，造成5人死亡、2人重傷、14人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失644.52萬(wàn)元。事故直接原因：設(shè)備安裝公司施工人員在進(jìn)行E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修時(shí)，帶壓拆卸油漿蒸汽發(fā)生器殼體與管箱的連接螺栓，螺栓斷裂失效，管箱與管束突出，撞擊現(xiàn)場(chǎng)人員導(dǎo)致人員傷亡。事故的間接原因：1.烏石化公司煉油廠二車(chē)間相關(guān)技術(shù)人員和當(dāng)班班長(zhǎng)未按煉油廠《作業(yè)許可證管理標(biāo)準(zhǔn)》的要求進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全確認(rèn)；設(shè)備安裝公司施工人員在作業(yè)前沒(méi)有最后確認(rèn)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器殼程壓力。2.烏石化公司煉油廠二車(chē)間編制的《停工方案》和《防凍方案》對(duì)E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器進(jìn)行防凍處理后蒸汽壓力的處理沒(méi)有明確要求；煉油廠組織的評(píng)審沒(méi)有發(fā)現(xiàn)方案的缺陷，未預(yù)見(jiàn)油漿蒸汽發(fā)生器在進(jìn)行防凍處理時(shí)如果蒸汽留有壓力給檢修作業(yè)帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。3.煉油廠和設(shè)備安裝公司監(jiān)督檢查不力，未督促員工嚴(yán)格落實(shí)作業(yè)許可等管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度，未及時(shí)糾正技術(shù)人員和現(xiàn)場(chǎng)操作人員的習(xí)慣性違章操作。4.烏石化公司對(duì)重催裝置停工檢修倉(cāng)促，沒(méi)有按照先制定搶修、后制定停工方案的原則組織停工檢修，工藝、設(shè)備部門(mén)銜接不到位，為E2208/2油漿蒸汽發(fā)生器檢修埋下安全隱患。5.烏石化公司監(jiān)督檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)二級(jí)單位和車(chē)間執(zhí)行公司管理標(biāo)準(zhǔn)和工作制度中存在的問(wèn)題，在組織的評(píng)審中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)《停工方案》和《防凍方案》中存在的問(wèn)題。6.烏石化公司對(duì)檢維修承包商監(jiān)督管理不到位，未對(duì)檢維修作業(yè)過(guò)程實(shí)施有效監(jiān)督；對(duì)設(shè)備安裝公司在昌吉新中公司的日常管理中規(guī)避烏石化公司的管理規(guī)定，以包代管的行為缺乏有效監(jiān)督。
